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交通事故診療書式データ

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1 時効中断申請書.docx

2 後遺障害診断書.pdf

3 診断書.docx

4 支払請求書兼支払指図書.pdf

5 交通事故証明書申込用紙.pdf

6 交通事故証明書.doc

7 事故発生状況報告書.pdf

8 委任状.pdf

9 通院交通費明細書 表.pdf

9 通院交通費明細書 裏.pdf

10 休業損害証明書 表.pdf

10 休業損害証明書 裏.pdf

11 事故証明書入手不能理由書.doc

12-1 診療報酬明細書 入院.pdf

12-1 裏面 診療内容内訳書.pdf

12-2 診療報酬明細書 入院.pdf

12-2 裏面 診療内容内訳書 入院.pdf

13-1 診療報酬明細書 入院外.pdf

13-1 裏面 診療報酬内訳書.pdf

13-2 診療報酬明細書 入院外.pdf

13-2 裏面 診療内容内訳書.pdf

14 第三者行為による傷病届の提出について.doc

15 第三者行為による被害届.doc

16 治療費支払契約書.doc

17 委任状.doc

18 債権譲渡契約書.doc

19 債権譲渡通知書.doc

20 誓約書(1)(一括払請求における自由診療の通常窓口払いの場合).doc

21 交通事故による傷病に対する診療依頼書(自由診療窓口払いの場合).doc

22 誓約書(2)(自賠責診療費算定基準を採用し一括払請求する場合).doc

23 誓約書(3)(自費から健康保険(途中より切替え)の場合).doc

24 誓約書(4)(初診時より健保使用の場合).doc

25 誓約書(5)(初診時より労災保険を使用した場合).doc

26 交通事故で受診した患者への説明文例.doc

27 初診時の同意書.doc

28 患者予診票.doc

29 交通事故診療における健康保険使用のメリットとデメリット.doc

30 治療費に関する説明文(表面).doc

30 治療費に関する説明文(裏面).doc

31 診断書(加療見込み).doc

32 診断書(不十分な検査段階の症状把握での加療見込み).doc

33 人身事故証明書入手不能理由書 表面.docx

33 人身事故証明書入手不能理由書 裏面.docx

34 自動車事故医療費未収金分明細書.doc

35 自動車事故医療費等に関するトラブル概要報告書.doc

36 自賠責診療に係わる申立書.doc

37 交渉メモ.doc

38 委任状(自賠責保険会社へ直接請求する場合).doc

39 同意書(一括払い・照会への対応等の場合).doc

40 施術証明書・施術費明細書 表.pdf

40 施術証明書・施術費明細書 裏.pdf

41 ポスター(柔道整復師).pdf

42 ポスター内容に関する補足説明(医師用).pdf

43 交通事故診療における症状固定・後遺障害の考え方(一部修正).doc

44 症状固定と後遺障害診断書についての患者説明用文書.doc

45 労災障害補償給付支給請求書.pdf

46 診断書(障害補償給付請求用)(様式第10号用).pdf

47 後遺障害診断書(歯科用).pdf

48 異議申立書.doc

49 後遺障害等級認定票.xls

50 後遺障害事案整理票.xls

51 神経学的所見の推移について.xls

52 脊髄症状判定用.docx

53 頚椎捻挫・腰椎捻挫の症状推移について.xls

54 頭部外傷後の意識障害についての所見.pdf

55 『頭部外傷後の意識障害についての所見』ご記入にあたって.pdf

56 神経系統の障害に関する医学的所見(小学生以上・成人用).PDF

57 神経系統の障害に関する医学的所見(乳幼児(0歳~6歳用)).PDF

58 日常生活状況報告(小学生以上・成人用).PDF

59 日常生活状況報告(0歳~3歳未満用).PDF

60 日常生活状況報告(3歳~就学前用).PDF

61 日常生活動作検査表.doc

62 学校生活の状況報告(学童・学生用).PDF

63 非器質性精神障害にかかる所見について.doc

64 非器質性精神障害にかかる所見について(発症に関する所見).docx

65 非器質性精神障害にかかる所見について(症状固定に関する所見).docx

66 非器質性精神障害にかかる所見について(既往歴用).docx

67 過失相殺表.pdf

68 診断書作成マニュアル.pdf