東京都〇〇市〇〇町〇丁目〇番〇号
　被通知人　〇　〇　〇　〇　殿

令和〇年〇月〇日

支払督促及び契約解除通知書

東京都〇〇区〇〇町〇丁目〇番〇号
通知人　〇　〇　〇　〇

　通知人と貴殿の間で締結した、後記物件目録記載の土地（以下「本件土地」といいます。）に関する令和〇年〇月〇日付の売買契約（以下「本件売買契約」といいます。）について以下のとおり通知致します。
　通知人は、本件売買契約の代金支払日である本年〇月〇日、本件土地の所有権移転に必要な書類を準備し、通知人の事務所において貴殿をお待ちしておりましたが、貴殿は、同日、通知人事務所に来られず、残代金の支払いをされませんでした。
　つきましては、本書面到着後〇日以内に、本件土地の所有権移転登記手続に必要な書類の交付と引換えに代金の支払いをされますようお願い申し上げます。この期間内において、通知人は、本件土地の移転登記手続に必要な書類をお引渡しすべく準備しておりますので、貴殿におかれては、残代金のお支払いをいいただける日時場所をご連絡ください。　
　上記期間内に残代金の支払いをされない場合は、改めて契約解除の通知をすることなく、同期間の経過をもって契約は当然に解除されるものと致します。
以　上　

物件目録

　　所　　在　〇〇市〇〇町〇丁目
　　地　　番　〇〇〇〇番
　　地　　目　宅地
　　地　　積　〇〇.〇〇平方メートル