催告兼条件付解除通知書

　貴殿と当方は、令和○○年○月○日付にて、○○契約（以下「本契約」といいます）を締結しました。貴殿は、本契約に基づき、令和○○年○月○日までに、○○をする債務を負っておりますところ、右期日が過ぎたにもかかわらず、いまだこの債務が履行されておりません。つきましては、令和○○年○月○日までに前記債務を履行してくださるよう催告致します。なお、前記期日までに履行がないときは、改めて通知をせず、本契約を解除致しますので、ご承知おきください。

令和○○年○月○日　　
都道府県市町村番地
甲野　一郎　　印
都道府県市町村番地
乙山　二郎　殿