情報提供確認書（保証契約締結時）

　債務者○○○○有限会社（以下、「甲」という。）は、保証委託を受けた○○○○（以下、「乙」という。）に対して、甲乙間の令和○年○月○日の保証委託契約に基づき、令和○年○月○日時点での財産状況等について、下記のとおり情報提供致します。
記
　　　１　甲の財産及び収支の状況
　　　　　別紙損益計算書及び貸借対照表のとおり
　　　２　甲が主債務以外に負担している債務の有無並びにその額及び履行状況
　　　　　債務１	債権者
		契約年月日
		元金額
		返済期日
		利息
		利息の支払方法
		遅延損害金利率
		履行状況
　　　３　甲が主債務の担保として他に提供し、又は提供しようとするものがあるときは、その旨及びその内容
　　　　　甲は、主債務の担保として、別紙物件目録記載の土地及び当該土地上の建物（以下、「本件土地建物」という。）に順位１位の抵当権を設定する。

令和○年○月○日
　　所在　　×　×　×　×
　　商号　　○　○　○　○　有　限　会　社
　　代表者　　○　○　○　○
							住所　　×　×　×　×
							氏名　　○　○　○　○　様
（別紙損益計算書）

（別紙貸借対照表）

（別紙物件目録）
	　所在
	　地番
	　地目
	　地籍

	　所在
	　家屋番号
	　種類
	　構造
	　床面積