免除証書

○　○　○　○　殿

令和○○年○○月○○日　
債権者　住所　×　×　×　×　
　○　○　○　○　印　

　債権者○○は、債務者○○が令和○○年○○月○○日付金銭消費貸借契約に基づき債権者○○に対して負担する債務につき、本日、これを免除いたします。
以上